อีสานเสียหายหากแยกเงินเดือนแพทย์

โดยสมาฉันท์ พุทธจักร

ขอนแก่น – การแยกเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์ออกจาก “งบเหมาจ่ายรายหัว” ไม่ได้เป็นเพียงการเปลี่ยนหน่วยงานที่จ่ายเท่านั้น แต่ยังเป็นการเปลี่ยนแปลงวิธีการจัดสรรงบประมาณอีกด้วย จากการยึดตามผู้ใช้บริการมาเป็นผู้ให้บริหาร ซึ่งจะส่งผลกับโรงพยาบาลในภาคอีสานทำให้งบประมาณค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ลดลง

เสร็จสิ้นไปแล้วสำหรับการเปิดรับฟังความคิดเห็นจากประชาชนต่อการแก้ไขเพิ่มเติมพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่…) พ.ศ. … ท่ามกลางเสียงคัดค้านจากหลายกลุ่มผ่านการแสดงออกในเวทีรับฟังความคิดเห็น ที่จัดขึ้นทุกภูมิภาคทั่วประเทศ จนเกิดความวุ่นวายขึ้นทุกเวที เมื่อวันที่ 2 ตุลาคมที่ผ่านมา ตัวแทนกระทรวงสาธารณสุขได้ชี้แจงความคืบหน้าในการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าได้รับอนุมัติจาก พล.ร.อ.ณรงค์ พิพัฒนาศัย รองนายกรัฐมนตรี ให้นำเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรีแล้ว โดยประเด็น 1 ใน 14 ประเด็นที่มีการแก้ไขคือ การแยกเงินเดือนบุคลากรออกจาก “งบเหมาจ่ายรายหัว”ของกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งเป็นประเด็นที่มีการถกเถียงกันอย่างมากว่าจะส่งผลกระทบอย่างไร

ความแตกต่างของการแยกและไม่เงินแยกเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 กำหนดวิธีจัดสรรงบประมาณ โดยยึดหลักผู้รับบริการเป็นตัวตั้ง จึงใช้วิธีจัดสรรงบประมาณรูปแบบ “งบเหมาจ่ายรายหัว” โดยให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นหน่วยงานจัดสรรงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศตามจำนวนสมาชิกบัตรทองในแต่ละท้องที่ เช่น ในปีงบประมาณ ปี 2560 งบเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ประมาณคนละ 3,100 บาท เขตพื้นที่โรงพยาบาล ก. มีสมาชิกบัตรทอง 20,000 คน ก็จะได้งบฯ 62 ล้านบาท เขตพื้นที่โรงพยาบาล ข. มีสมาชิกบัตรทอง 10,000 คน ก็จะได้งบฯ 31 ล้านบาท เนื่องจากงบประมาณดังกล่าวยึดหลักการจัดสรรงตามภาระการรักษา ทำให้โรงพยาบาลที่มีภาระมากก็ยิ่งได้รับงบประมาณมาก โดยงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจะถูกนำไปใช้ในสองส่วนคือ ค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์

การแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพในครั้งนี้ คือ การนำค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ (เงินเดือนและค่าตอบแทนอื่นๆ) ออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว โดยยกเลิกมาตรา 46 (2) เพื่อนำเอาค่าตอบแทนบุคคากรออกจากรายการที่กองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะต้องจ่ายให้โรงพยาบาล  และเปลี่ยนให้กระทรวงสาธารณะสุขเป็นองค์กรที่จ่ายเงินให้กับบุคคลกรโดยตรง โรงพยาบาลใดมีบุคลากรมากก็จะได้เงินมากขึ้นตามนั้น

ด้านงบประมาณค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์ จะยึดตามจำนวนสมาชิกบัตรทองในพื้นที่เช่นเดิม ตามเอกสารแนวคิดในการแก้ไขเพิ่มเติมพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ระบุว่า ผลเสียของการรวมค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์และค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ คือ ทำให้งบประมาณค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแก่ประชาชนน้อยลง เกิดความซ้ำซ้อนในการบริหารจัดการ ไม่สามารถประเมินได้ว่าเงินกองทุนเพียงพอหรือไม่ และไม่สะท้อนปัญหาทางการเงินที่แท้จริงที่เกิดกับโรงพยาบาล

ในทางกลับกัน เหตุผลหลักของฝ่ายที่ต้องการให้รวมค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์เอาไว้กับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว คือ เพื่อส่งเสริมการกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากการจัดสรรเงินตามจำนวนประชากรในแต่ละพื้นที่ทำให้ในพื้นที่ที่มีบุคลากรไม่เพียงพอต่อความต้องการของภาระงาน ซึ่งส่วนมากอยู่ในพื้นที่ห่างไกล ทำให้มีงบประมาณเหลือเพื่อไปจ้างบุคลากรเพิ่มเติมได้ แต่หากแยกค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว จะทำให้งบประมาณที่จะไปจ้างบุคลากรทางการแพทย์ลดลง

โดยสรุปแล้ว ข้อแตกต่างของการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร ระหว่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฉบับเดิมกับฉบับที่กำลังแก้ไข คือ ฉบับเดิมเป็นการจัดสรรงบตามจำนวนผู้รับบริการ กล่าวคือ โรงพยาบาลที่มีจำนวนประชากรมากยิ่งได้รับงบประมาณมากขึ้น ส่วนฉบับใหม่ยึดตามจำนวนผู้ให้บริการ (บุคลากรทางการแพทย์) หมายความว่า งบประมาณจัดสรรให้กับบุคลากรทางการแพทย์โดยตรงตามจำนวนที่บรรจุอยู่ในโรงพยาบาลนั้น ส่วนค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์จะยังอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัวเช่นเดิม (ถ้าจำนวนประชากรมีเท่ากันก็จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่ากัน แม้ว่าโรงพยาบาลแห่งหนึ่งจะมีบุคลากรทางการแพทย์มากกกว่าโรงพยาบาลอีกแห่ง)

ข้อกังวลใหญ่หากแยกเงินเดือนคือปัญหาการกระจุกตัวของแพทย์

แม้ปัจจุบันประเทศไทยจะเริ่มผลิตแพทย์ได้มากขึ้นกว่าในอดีต สัดส่วนประชากรต่อแพทย์เริ่มลดลงมากกว่าครึ่งหนึ่ง ข้อมูลจากระบบฐานข้อมูลด้านสังคมและคุณภาพชีวิต แสดงให้เห็นว่า เมื่อปี 2538 ประเทศไทยมีสัดส่วนประชากร 4,165 คนต่อแพทย์ 1 คน ขณะที่เมื่อปี 2558 สัดส่วนลดต่ำลงเหลือเพียง 2,035 ต่อแพทย์ 1 คน ทำให้จำนวนแพทย์เริ่มมีเพียงพอต่อความต้องการ แต่ปัญหาแพทย์กระจุกตัวอยู่ตามเมืองใหญ่เป็นปัญหาที่ปรากฏอยู่ในระบบสาธารณสุขอยู่เช่นเดิม โรงพยาบาลขนาดเล็กตามพื้นที่ชนบทหลายแห่งยังขาดบุคคลกรทางการแพทย์ เนื่องจากบุคลากรทางการแพทย์กระจุกตัวในโรงพยาบาลตามหัวเมืองหรือจังหวัดโดยรอบ กรุงเทพมหานคร

เมื่อพิจารณาตัวเลขสัดส่วนประชากรต่อแพทย์แล้ว จะเห็นได้ว่า โรงพยาบาลหลายแห่งมีบุคลากรไม่สมดุลกับภาระงาน เช่น โรงพยาบาลบางแห่งมีแพทย์น้อยแต่มีภาระการรักษามาก (เนื่องจากมีประชากรในพื้นที่มาก) ตรงข้ามกับโรงพยาบาลบางแห่งที่แพทย์มากแต่มีภาระงานน้อย

ระบบการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 จึงเป็นการจ่ายเงินตามภาระการรักษาของแต่ละโรงพยาบาลโดยตรง เป็นเหมือนการเปลี่ยนแปลงวิธีการจัดสรรงบประมาณให้สอดคล้องกับภาระงานของแต่ละโรงพยาบาล

ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาล ค. มีสมาชิกบัตรทองในเขตพื้นที่ 10,000 คน มีบุคคลกรทางการแพทย์ทั้งหมด 20 คน  ค่าตอบแทนบุคลากรทั้งหมดคิดเป็น ร้อยละ 25 ของงบเหมาจ่ายรายหัว สมมติงบประมาณรายหัวอยู่ที่ 3,100 บาท ค่าตอบแทนบุคลากรร้อยละ 25 จึงเท่ากับ 775 บาท เท่ากับว่า โรงพยาบาล ค. เหลือเงินหลังจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรอยู่ที่ 2,325 บาทต่อหัวประชากร เมื่อคำนวณจากจำนวนสมาชิกบัตรทอง 10,000 คน โรงพยาบาล ค. จึงเหลือเงินค่าบริการทางการแพทย์ 23,250,000 บาท

โรงพยาบาล ง. มีสมาชิกบัตรทองในเขตพื้นที่ 10,000 คนเท่ากัน แต่มีบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหมด 40 คน ค่าตอบแทนบุคลากรทั้งหมดคิดเป็นร้อยละ 50 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว สมมติมีงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว 3,100 บาท ค่าตอบแทนบุคลากรร้อยละ 50 จึงเท่ากับ 1,550 บาทต่อหัวประชากร จึงเท่ากับว่าโรงพยาบาล ง. เหลือเงินหลังหักค่าตอบแทนบุคลากรหัวละ 1,550 บาท มีสมาชิกบัตรทอง 10000 คน จึงเหลือเงินค่าบริการทางการแพทย์ 15,500,000 บาท

กรณีนี้จึงแสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาล 2 แห่งมีสมาชิกบัตรทองเท่ากัน โรงพยาบาล ค. มีจำนวนบุคลากรน้อยกว่าจะเหลือเงินค่าบริการทางการแพทย์มากกว่า ทำให้สามารถนำเงินไปจ้างบุคลากรเพิ่มขึ้นหรือนำไปทำประโยชน์อื่นได้ ส่วนโรงพยาบาล ง. ที่มีจำนวนบุคลากรมากกว่าจะเหลือเงินค่าบริการทางการแพทย์น้อยกว่าจึงเหลือเงินใช้จ่ายเพื่อทำประโยชน์น้อยกว่า การจ่ายเงินด้วยวิธีนี้จึงบีบให้โรงพยาบาล ง. ต้องปรับลดจำนวนบุคลากรเพื่อให้สมดุลกับภาระงานในพื้นที่

ฝ่ายคัดค้านการแยกเงินเดือนมองว่า หากไม่นำค่าตอบแทนบุคลากรรวมกับงบเหมาจ่ายรายหัว จะไม่สนับสนุนการกระจายของตัวบุคคลการทางการแพทย์ซึ่งกระจุกตัวอยู่ตามหัวเมืองใหญ่ เพราะเมื่อไม่นำค่าตอบแทนบุคลากรไปรวมกับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว โดยให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานที่จ่ายเงินค่าตอบแทนบุคลากรโดยตรงตามจำนวนบุคลากร โรงพยาบาลที่มีจำนวนบุคลากรมากเกินความจำเป็นก็ไม่จำเป็นต้องลดจำนวนบุคลากรลงเพื่อให้เหลือเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้น

จากตัวอย่างเดิม เมื่อแยกเงินค่าตอบแทนบุคลากรออกจากงบค่าเหมาจ่ายรายหัวแล้ว สมมุติตัวเลขงบเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 2,000 บาท โรงพยาบาล ค. และโรงพยาบาล ง. ที่มีจำนวนสมาชิกบัตรทองในเขตพื้นที่เท่ากันคือ 10,000 คน จะได้เงินค่าบริการทางการแพทย์เท่ากันคือ 20 ล้านบาท ทั้งที่โรงพยาบาล ค. จำนวนบุคลากรน้อยกว่าถึงเท่าตัว การแยกเงินเดือนออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจึงถูกมองว่า ไม่ส่งเสริมให้บุคลากรในโรงพยาบาลที่มีจำนวนบุคลากรมากเกินความจำเป็นกระจายตัวไปสู่โรงพยาบาลในพื้นที่ที่ขาดแคลนบุคลากร

หากแยกงานเดือนบุคลากร อีสานเสี่ยงขาดแคลนแพทย์ที่สุด

ภาคอีสานเป็นภูมิภาคที่มีปัญหากระจายตัวของบุคลากรทางแพทย์สูงที่สุด เมื่อพิจารณาจากสัดส่วนประชากรต่อแพทย์ รายงานข้อมูลทรัพยากรสาธารณสุขปี 2558 หน้า 98 ระบุว่า กรุงเทพฯ มีสัดส่วนประชากรต่อแพทย์ 722 ต่อ 1 สัดส่วนจะสูงขึ้นในภูมิภาคอื่น

ภาคเหนืออยู่ที่ 1,968 ต่อ 1

ภาคกลาง (ไม่รวมกรุงเทพฯ) อยู่ที่ 2,565 ต่อ 1

ภาคใต้อยู่ที่ 2,619 ต่อ 1

ภาคอีสานอยู่ที่ 3,491 ต่อ 1

จังหวัดที่สัดส่วนประชากรต่อแพทย์สูงที่สุด คือ จ.บึงกาฬ มีสัดส่วนอยู่ที่ประชากร 5,906 คนต่อแพทย์ 1 คน แสดงให้เห็นว่าภาคอีสานเป็นภาคที่ขาดแคลนแพทย์มากที่สุด และมีแพทย์จำนวนน้อยเมื่อเทียบกับประชากรในพื้นที่อื่น เมื่อแพทย์มีจำนวนน้อยหากเทียบกับจำนวนประชากร ทำให้โรงพยาบาลในอีสานมีเงินเหลือหลังหักค่าตอบแทนบุคลากรจำนวนมาก

โรงพยาบาลขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น อยู่ในเขตพื้นที่เครือข่ายบริการที่ 7 ซึ่งเป็นเขตที่เบิกค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์น้อยที่สุดเป็นอันดับ 4 ของประเทศ

เมื่อพิจารณาการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์แยกรายเขตพื้นที่เครือข่ายบริการ ซึ่งประเทศไทยมีทั้งหมด 12 เขตพื้นที่เครือข่ายบริการ เขตพื้นที่เครือข่ายบริการที่จ่ายค่าตอบแทนบุคลากรน้อยที่สุดล้วนแล้วแต่เป็นเขตพื้นที่ในภาคอีสาน เขตพื้นที่เครือข่ายบริการที่จ่ายค่าตอบแทนน้อยที่สุดคือ เขต 8 ชัยภูมิ นครราชสีมา บุรีรัมย์ และสุรินทร์ อยู่ที่ ร้อยละ 23.17 ต่องบประมาณเหมาจ่ายรายหัวทั้งหมด และเขตอื่นในอีสานเขต 6 ร้อยละ 27.36 เขต 10 ร้อยละ 28.38 และเขต 7 ร้อยละ 31.02

เท่ากับว่า 4 เขตฯ สุดท้ายที่จ่ายค่าตอบแทนบุคลากรจากงบเหมาจ่ายรายหัวน้อยที่สุด ล้วนแต่เป็นพื้นที่ในภาคอีสาน เท่ากับว่าโรงพยาบาลในภาคอีสานจะเหลือเงินหลังจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรมากที่สุด ซึ่งเป็นไปตามหลักการของการจัดสรรงบของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 ที่ต้องการจ่ายเงินตามภาระการรักษาของแต่ละโรงพยาบาลโดยตรง โรงพยาบาลในภาคอีสานจึงสามารถนำเงินส่วนนี้ไปจ้างบุคลากรเพิ่มขึ้นหรือนำไปเป็นจ่ายค่าตอบแทนพิเศษดึงดูดบุคลากรให้เข้ามาอยู่ในพื้นที่ได้

ดังนั้น หากมีการแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แยกค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว จะทำให้โรงพยาบาลในภาคอีสานได้รับเงินค่าบริการทางการแพทย์ลดลง ทำให้ไม่มีงบประมาณเพียงพอที่จะนำไปใช้ดึงดูดบุคลากรเข้ามาอยู่มาอยู่พื้นที่

ขณะที่เขตที่มีสัดส่วนประชากรต่อแพทย์ต่ำ (มีบุคลากรทางการแพทย์จำนวนมาก) เช่น เขต 4 (จังหวัดโดยรอบกรุงเทพฯ) มีสัดส่วนอยู่ที่ประชากร 1,712 คนต่อแพทย์ 1 คน เขต 4 ต้องจ่ายค่าตอบแทนบุคคลกรสูงถึงร้อยละ 43.41 จากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว หากจะแยกเงินเดือนออกจากค่าเหมาจ่ายรายหัวจะทำให้โรงพยาบาลในเขต 4 ไม่ต้องรับภาระค่าตอบแทนบุคลากรที่สูงถึงร้อยละ 43.41 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งจะให้โรงพยาบาลในเขต 4 เหลืองบประมาณค่าบริการทางการแพทย์เพียงร้อยละ 56.59

ดังนั้น การแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพในครั้งนี้ โดยให้แยกค่าตอบแทนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวจึงไม่ใช่เพียงการเปลี่ยนหน่วยงานจ่ายเงินจากสปสช. มาเป็นกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่ยังเป็นการเปลี่ยนวิธีคิดการจ่ายเงินจากจ่ายให้ผู้รับบริการ (สมาชิกบัตรทอง) มาเป็นจ่ายให้กับผู้ให้บริการ (บุคลากรทางการแพทย์) ซึ่งอาจส่งผลให้ความเหลื่อมล้ำของสัดส่วนประชากรต่อแพทย์ยังคงอยู่ต่อไป และภาคอีสานจะได้รับผลกระทบมากที่สุด