อะไรทำให้โรงพยาบาลขาดแคลน

โดยสมาฉันท์ พุทธจักร

การระดมทุนผ่านการบริจาคเพื่อช่วยโรงพยาบาล เป็นสิ่งปฏิบัติกันมาอย่างยาวนานในสังคมไทย การประกาศจัดโครงการ “ก้าวคนละก้าว” ของ อาทิวราห์ คงมาลัย หรือ “ตูน บอดี้สแลม” นักดนตรีชื่อดัง ที่วิ่งจากอำเภอเบตง จังหวัดยะลา ไปอำเภอแม่สาย จังหวัดเชียงราย รวมระยะทาง 2,191 กิโลเมตร ระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน ถึง 25 ธันวาคม 2560 เพื่อระดมเงินบริจาคช่วยเหลือโรงพยาบาลศูนย์ 11 แห่ง กลายเป็นปรากฏการณ์ให้คนในสังคมหันมาถกเถียงถึงระบบสาธารณสุขของประเทศ ว่าอะไรกันแน่คือปัญหาที่แท้จริงของระบบสาธารณสุขไทย ทั้งที่รายจ่ายด้านสุขภาพของไทยสูงขึ้นมาโดยตลอด แต่ทำไมภาพโรงพยาบาลที่มีภาวะขาดแคลนยังมีให้เห็นอยู่

เดอะอีสานเรคคอร์ด สัมภาษณ์ สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ผู้ประสานงานกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพถึงประเด็นเรื่องงบประมาณด้านสาธารณสุขและปัญหาระบบประกันสุขภาพ

สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ผู้ประสานงานกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ

สุรีรัตน์ อธิบายถึง รายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดของประเทศคร่าวๆ ซึ่งตัวเลขทั้งหมดอยู่ที่ประมาณ 4 แสนล้านบาท แบ่งเป็น รายจ่ายนอกงบประมาณรัฐประมาณ 1 แสนล้านบาท อีกประมาณ 3 แสนล้านบาทมาจากงบประมาณของรัฐที่แบ่งไปให้กระทรวงสาธารณสุขประมาณ 1 แสนล้านบาท อีกประมาณ 2 แสนล้านบาทแบ่งให้กองทุนสุขภาพ ทั้ง 3 กองทุน (กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) รายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดของประเทศ คิดเป็นประมาณร้อยละ 17 ของงบประมาณแผ่นดิน เมื่อนำตัวเลขจาก World Development Indicators 2015 มาเปรียบเทียบจะเห็นได้ว่าร้อยละ 17 ของงบประมาณแผ่นดินนั้นไม่ใช่สัดส่วนที่น้อย เมื่อเทียบตัวเลขจากประเทศในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาด้วยกัน

สุรีรัตน์ชี้ให้เห็นว่า เมื่อดูตัวเลขแล้วประเทศไทยไม่ได้มีสัดส่วนงบประมาณด้านสุขภาพที่น้อยจนเกินไป ทั้งยังสามารถมีศักยภาพที่เพิ่มขึ้นได้อีกเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพส่วนหนึ่งยังมาจากเงินนอกงบประมาณรัฐ ปัญหาของวงการสาธารณสุขจึงไม่ได้เป็นเพียงเรื่องของงบประมาณที่ไม่เพียงพอเท่านั้น

ปัญหาเรื่องงบประมาณหรือการจัดการ?

กิจกรรมการกุศลเพื่อระดมเงินทุนเพื่อมาสนับสนุนโรงพยาบาลรัฐบาลถูกจัดขึ้นอย่างเป็นปกติทั้งในรูปแบบของกิจกรรมทางศาสนา เช่น การทอดผ้าป่ากฐิน หรือกิจกรรมการกุศลอื่นๆ เช่น เดิน-วิ่งการกุศล แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลรัฐบาลหลายแหล่งยังมีสภาวะขาดแคลน การประกาศจัดโครงการ “ก้าวคนละก้าว” จึงทำให้สังคมกลับมาตั้งคำถามว่า อะไรที่ทำให้โรงพยาบาลรัฐบาลต้องรับการบริจาคอยู่ร่ำไป ปัญหาอยู่ที่งบประมาณหรือการจัดการของรัฐบาลกันแน่

ตูน บอดี้สแลม ระหว่างการวิ่ง ที่อ.สิงหนคร จ.สงขลา เมื่อวันที่ 7 พ.ย. 2560 จากภาพเฟซบุ๊คก้าว

สุรีรัตน์มองว่า ปัญหามาจากทั้งเรื่องงบประมาณและระบบการจัดการ เรื่องงบประมาณก็ยังมีข้อกำจัดอยู่ เช่น งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค) ที่รัฐบาลจัดสรรให้โรงพยาบาลประมาณหัวละ 3,100 บาทเป็นตัวเลขที่ยังไม่เพียงพอ ควรจะเพิ่มงบประมาณในส่วนนี้ให้สูงอีกประมาณหัวละ 700-800 บาท เพราะเมื่อเทียบกับสิทธิอื่น เช่น สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ที่เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 14,500 ต่อคน งบประมาณค่าใช้จ่ายรายหัวของกองหลักทุนประกันสุขภาพแห่งชาติยังถือเป็นตัวเลขต่ำอยู่

แต่ประเด็นเรื่องการบริหารจัดการระบบการรักษาพยาบาลก็เป็นอีกด้านหนึ่งของปัญหา ปัญหาใหญ่ในระบบสาธารณสุขของประเทศไทย คือการที่ไม่สามารถกระจายตัวแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ ไปตามพื้นที่ต่างๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ บุคลาการทางการแพทย์ไปกระจุกตัวตามโรงพยาบาลในเมืองใหญ่และไหลออกไปอยู่ที่โรงพยาบาลเอกชน ทำให้ไม่มีบุคลากรไปประจำในจังหวัดห่างไกลหรือโรงพยาบาลชุมชนตามอำเภอ (ดูจากตัวเลขสัดส่วนประชากรต่อแพทย์จากรายงานข้อมูลทรัพยากรสาธารณสุข)

“ต้องตั้งคำถามว่า กระทรวงสาธารณสุขมีหมอกับบุคลากรอื่นๆ อยู่มากมาย ทำไมมันกระจายตัวไม่ได้สักที ” สุรีรัตน์กล่าว และยกตัวอย่างว่า มีหลายโรงพยาบาลมีห้องผ่าตัดที่อุปกรณ์ต่างๆ พร้อม แต่ต้องถูกปล่อยทิ้งเพราะไม่มีแพทย์ที่สามารถผ่าตัดได้ ส่วนหนึ่งมาจากระบบการบริหารของสององค์กรที่ขับเคลื่อนอย่างกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ทำงานร่วมกันได้ยาก

สองระบบที่เชื่อมกันไม่สนิท

นับตั้งแต่ประเทศไทยเริ่มใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการประกาศใช้ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 ได้มีการปรับเปลี่ยนวิธีจัดสรรงบประมาณ โดยยึดหลักผู้รับบริการเป็นตัวตั้ง โดยให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นหน่วยจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวให้แก่โรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศตามจำนวนสมาชิกบัตรทองในแต่ละท้องที่ เพื่อให้งบประมาณไหลไปตามจำนวนประชากรแต่ละพื้นที่ พื้นที่ใดที่มีประชากรมากจะได้งบประมาณมากเพื่อให้ดูแลประชากรได้อย่างทั่วถึง

ทำให้โรงพยาบาลที่มีภาระการรักษามากสามารถนำงบประมาณที่ได้รับไปเป็นค่าใช้จ่ายพิเศษ เช่น ค่าล่วงเวลาของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ได้ โดยหวังว่าการจัดสรรงบประมาณแบบนี้จะดึงแพทย์บางส่วนให้อยู่ในชุมชน

“หลักประกันสุขภาพจ่ายงบฯ ค่าบริการสุขภาพตามจำนวนประชาชนโดยตรง ไม่ได้จ่ายไปให้โรงพยาบาลเหมือนก่อน แต่ระบบราชการไม่เปลี่ยนโครงสร้าง กระทรวงไม่เปลี่ยน โรงพยาบาลไม่เปลี่ยน ทำให้มีช่องว่างการบริหารงานที่ไม่เชื่อมกันอยู่” สุรีรัตน์กล่าวและมองว่า การจ่ายงบประมาณค่าบริการสุขภาพตามจำนวนประชาชนโดยตรงเป็นระบบที่แก้ปัญหาการกระจุกตัวบุคลากรได้ดีขึ้น แต่โครงสร้างหลักต่างๆ กลับไม่ได้ปรับเปลี่ยนไปตาม

การจัดสรรเงินงบประมาณจาก สปสช. ลงไปตามความต้องการของแต่ละพื้นที่ ที่ถึงแม้จะเป็นวิธีการจัดสรรงบประมาณที่ทำให้งบประมาณเริ่มกระจายตัวไปมากขึ้น แต่การจัดสรรบุคลากรลงไปในพื้นที่ยังอยู่ในระบบราชการ ทำให้มีหลายกรณีที่โรงพยาบาลมีงบประมาณในการรับบุคลากรเพิ่มได้ แต่ไม่สามารถเปิดบรรจุตำแหน่งให้บุคลากรได้เพราะถูกมองเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก โดยการบรรจุตำแหน่งราชการอยู่ในการดูแลของ สำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) ทำให้เกิดปัญหาไม่มีตำแหน่งให้บุคลากรบรรจุ โรงพยาบาลจึงต้องใช้งบประมาณจ้างบุคลากรในรูปแบบลูกจ้าง อย่างกรณีที่มีพยาบาลกว่าหมื่นคนต้องทำงานในแบบสัญญาจ้าง เนื่องจาก ก.พ. ไม่สามารถบรรจุเป็นข้าราชการได้

“กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถกระจายหมอไปอยู่ในพื้นที่ชนบทได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อเทียบกับกระทรวงมหาดไทยที่สามารถกระจายข้าราชการไปอยู่ในชนบทและสามารถทำให้ข้าราชการเติบโตด้านหน้าที่การงานในพื้นที่ได้”

การไม่มีตำแหน่งให้กับบุคลากรในโรงพยาบาลขนาดเล็ก ทำให้บุคลากรทางการแพทย์เข้าไปกระจุกตัวอยู่ตามโรงพยาบาลขนาดใหญ่ จนถึงออกจากระบบราชการไปอยู่ตามโรงพยาบาลเอกชน

การแก้ปัญหาควรเริ่มจากตรงไหน

ประเทศไทยแบ่งโรงพยาบาลออกเป็น 3 ระดับ คือโรงพยาบาลศูนย์ที่มีขนาดใหญ่ที่สุดอยู่ตามหัวเมืองใหญ่ๆ โรงพยาบาลทั่วไปที่เป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัด และโรงพยาบาลชุมชนที่เป็นโรงพยาบาลขนาดเล็กที่สุดอยู่ประจำตามอำเภอ ปัจจุบันประเทศไทยมีโรงพยาบาลศูนย์ 33 แห่ง โรงพยาบาลทั่วไป 83 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชน 723 แห่ง สุรีรัตน์มีความเห็นว่า การแก้ปัญหาภาพรวมของระบบสาธารณสุขควรจะเริ่มจากการให้ความสำคัญกับโรงพยาบาลชุมชนที่เป็นหน่วยบริการสุขภาพที่ใกล้ชิดประชาชนมากที่สุด

โรงพยาบาลใหญ่อย่างโรงพยาบาลศูนย์มีทรัพยากรที่มากกว่า ทั้งจำนวนบุคลากรและจำนวนเตียงจะสามารถมีช่องทางหารายได้เข้าโรงพยาบาลได้มากกว่า ต่างจากโรงพยาบาลชุมชนที่มีภาวะขาดแคลนไม่สามารถรักษาอาการบางอย่างได้ เช่น การผ่าตัด  

“โรงพยาบาลใกล้บ้านใกล้ใจยังไม่เป็นจริง โรงพยาบาลชุมชนหลายแห่งไม่สามารถผ่าตัดเองได้ เพราะมีแพทย์ไม่พอ ทำให้ต้องส่งต่อผู้ป่วยไปกระจุกอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่”

จะเห็นได้ว่า ห้องผ่าตัดในโรงพยาบาลชุมชนหลายแห่งไม่ได้ใช้งาน แม้มีวัสดุอุปกรณ์เพียงพอ แต่กลับไม่ได้ถูกนำไปใช้เพราะขาดบุคลากร เช่น วิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์ ทำให้โรงพยาบาลชุมชนต้องส่งต่อผู้ป่วยเข้าไปรักษาในโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ จึงตามมาด้วยสภาพของโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ที่อัดแน่นไปด้วยผู้ป่วย

การแก้ปัญหาควรจะอยู่ที่การกระจายอำนาจการบริหารโรงพยาบาลให้ชุมชนร่วมดูแล “ตั้งแต่เปลี่ยนเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนก็รู้ร้อนรู้หนาวกับเรื่องนี้มากขึ้น รู้ปัญหามากขึ้น เข้าไปตรวจสอบมากขึ้น” สุรีรัตน์บอกและกล่าวว่า การแก้ปัญหาควรให้ความสำคัญกับการกระจายอำนาจ การบริหารจัดการโรงพยาบาลไปให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมมากขึ้นเพื่อเป็นการช่วยเพิ่มศักยภาพการจัดการโรงพยาบาลให้สอดคล้องกับความต้องการของแต่ละพื้นที่

ในช่วงที่ผ่านมานับตั้งแต่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็นการเปลี่ยนให้หลักประกันสุขภาพเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน ทำให้ประชาชนเริ่มพยายามเข้ามามีส่วนร่วมมากยิ่งขึ้น แต่กฎหมายข้อบังคับต่างๆ ยังไม่เปิดให้ชุมชนในพื้นที่เข้าไปมีส่วนร่วมมากเท่าใด ทำให้อำนาจการบริหารยังรวมศูนย์อยู่ที่ส่วนกลาง

“แทนที่ขอบริจาคสิบบาท ถ้าเปลี่ยนเป็นขอรายชื่อมาสู้ในเรื่องการแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพให้ดีกว่านี้ หรือขอรายชื่อมาแก้ไขข้อบังคับ ทำโรงพยาบาลชุมชนเป็นของประชาชนจะดีกว่า” สุรีรัตน์กล่าวทิ้งท้าย